وصف الحالة المرضيةمتى تخطط للسفر لتلقي العلاج معلومات التواصلالبيانات الشخصيةوصف الحالة المرضية صف بإيجاز مشكلتك واطرح أسئلتك - حتى يقوم الطبيب بوضع برنامج علاجي أكثر صلةالتاليمتى ستبدأ العلاج ماهي الفترة الزمنية التي تخطط للسفر لتلقي العلاجلا أرغب بالسفر لتلقي العلاجخلال شهر من الآنمن من شهر إلى شهرينمن من شهرين إلى 6 شهوراكثر من 6 شهورالبدايةالسابق التاليمعلومات التواصل يرجى ملء البيانات التالية بشكل صحيح ليتم التواصل معكرقم الهاتف: البريد الإلكتروني البدايةالسابق التاليالبيانات الشخصية يرجى ملء البيانات الشخصية للمريض،الاسم والكنية الجنس ذكرانثى العمر: الجنسية: دولة الإقامة البدايةالسابق