طلب تقييم للاطراف الصناعية

    • 1البيانات الأساسية

    • 2الحالة الصحية

    • 3معلومات البتر

    • 4مستوى النشاط

    • 5متى تخطط للسفر لتلقي العلاج

    • 6معلومات التواصل

    البيانات الشخصية

    يرجى ملء البيانات الشخصية للمريض،

    الاسم والكنية

    الجنس

    العمر:

    قياس القدم

    هل تستخدم طرف صناعي الآن أو سابقا
    نعملا
    في حال استخدمت طرف سابقا، ماهو نوعة وسبب حاجتك لطرف آخر

    الجنسية:

    دولة الإقامة

    artificial limbs
    تواصل معنا عبر الواتساب
    1