طلب تقييم للاطراف الصناعية

يرجى ملء البيانات الشخصية للمريض،

الاسم والكنية

الجنس
ذكرانثى

العمر:

قياس القدم

هل تستخدم طرف صناعي الآن أو سابقا
نعملا
في حال استخدمت طرف سابقا، ماهو نوعة وسبب حاجتك لطرف آخر

الجنسية:

دولة الإقامة

ماهو مستوى النشاط لديك
K0K1K2K3K4

مستويات النشاط الوظيفي للرعاية الطبية (مستويات K).

المستوى K	وصف وظيفي
K0	ليس لديه القدرة أو القدرة على التنقل أو النقل بأمان بمساعدة أو بدون مساعدة
K1	المشي على الأسطح المستوية بالإيقاع الثابت
K2	يمكن أن يتنقل مع القدرة على اجتياز الحواجز ذات المستوى المنخفض مثل الحواجز أو السلالم أو الأسطح غير المستوية
K3	يمكن المشي بإيقاع متغير
K4	يتجاوز مهارات المشي الأساسية ، ويظهر مستويات عالية من التأثير والطاقة